Приложение 3. Заявление о назначении компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг"

                                   Заведующему ОСПиС администрации

                                   МР "Куйбышевский район"

                                   _____________________________________,

                                            (Фамилия Имя Отчество)

                                   проживающего по адресу:_______________

                                   ______________________________________

                                   Тел:__________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении компенсации на оплату жилого помещения

                           и коммунальных услуг

     Прошу назначить (пересчитать по причине____________________________)

мне компенсацию на оплату жилого  помещения  и   коммунальных   услуг   в

соответствии с решением: Закон Калужской области  476-ОЗ от 22.10.2008 "О

форме и порядке предоставления мер социальной поддержки граждан по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг в Калужской области".

     Сумму ежемесячной компенсации прошу перечислять:

     Почтовое отделение__________________________________________________

     л/с ОСБ_____________________________________________________________

     Даю свое согласие  Куйбышевскому ОСПиС,  расположенному  по  адресу:

Калужская область, Куйбышевский район, п. Бетлица, ул. Калинина, д. 1, на

обработку, использование,  распространение,  обезличивание, блокировку  и

уничтожение моих персональных данных с целью определения  положенных  мне

мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной

кредитную организацию или отделение связи.

     Срок обработки моих персональных  данных  истекает  одновременно   с

окончанием     действия   правоустанавливающих   документов,   являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может быть мной   отозвано   в   любой   момент   по

соглашению сторон.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а)  с  положением Федерального закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных  данных", права  и  обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     Я предупрежден(-а), что:

- при наступлении   обстоятельств,   влияющих   на   размер   компенсации

(изменение состава семьи,  изменения   площади   занимаемого   помещения,

изменения льготного статуса,  видов жилищно-коммунальных   услуг,   места

жительства(регистрации), получения льгот по жилищно-коммунальным  услугам

по другим основаниям), я    обязан(-а)  известить   ОСПиС   администрации

муниципального района "Куйбышевский  район" не  позднее чем  в 15-дневный

срок и представить документы, подтверждающие изменения;

- при наличии долга по оплате за жилое помещение  и  коммунальные  услуги

более 3-х месяцев, предоставление компенсации  приостанавливается до  его

погашения.

     За достоверность сообщаемых  мной сведений  несу  ответственность  в

соответствии с действующим

______________________/_____________________/ "____" _____________20__ г.

 (подпись заявителя)        (фамилия)                  (дата)

______________________/_____________________/ "____" ____________ 20__ г.

(подпись специалиста)       (фамилия)                  (дата)