Приложение N 2. Заявление о назначении пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет

Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Назначение ежемесячной компенсационной
выплаты нетрудоустроенным женщинам,
имеющим детей в возрасте до 3 лет,
уволенным в связи с ликвидацией организации"

                   Заявление N_____ от______________

     о назначении пособия по уходу за ребенком до достижения

                      им возраста полутора лет

Я,______________________________________________________________________,

проживающая(щий) по адресу ______________________________________________

_____________________________________________________тел.________________

паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне ежемесячное   пособие   по уходу   за   ребенком   до

достижения им возраста полутора лет в связи с уходом за ребенком (детьми)

N п/п	Ф.И.О. ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3

     Для  назначения  ежемесячного  пособия по уходу   за   ребенком   до

достижения им возраста полутора лет представляю следующие документы:

N	Наименование документа	Количество экземпляров
1	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия
2	Выписка из трудовой книжки, военного билета или др. документа о последнем месте работы (службы, учебы)
3	Копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком
4	Справка из органов государственной службы занятости населения о невыпл. пос. по безработице
5	Справка из органов государственной службы занятости населения о признании безработным (подлинник)
	Дополнительно предоставляю

     Прошу исключить  из  общей  суммы дохода  моей   семьи   выплаченные

алименты в сумме__________руб., удерживаемые в пользу____________________

     Мне известно о необходимости ежегодного предоставлении   справок   о

доходах всех членов моей семьи для продления выплаты ежемесячного пособия

на ребенка.

     С порядком назначения и выплаты ежемесячного пособия   на   ребенка,

порядком учета и начисления величины среднедушевого дохода, дающего право

на получение ежемесячного пособия на ребенка, ознакомлен (а).

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об  изменениях дохода,

влияющих на право получения пособия, обязуюсь сообщить не позднее, чем  в

3-х месячный срок.

     Обязуюсь своевременно    извещать   управление   социальной   защиты

населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия

или прекращение его выплаты, в т.ч.:

- помещение детей на полное государственное обеспечение;

- лишение родительских прав;

- получение пособия другим родителем;

- усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

- перемена фамилии получателем;

- объявление детей до 18 лет дееспособными;

- предоставление справки из общеобразовательного учреждения  на   ребенка

старше 16 лет, прочих обстоятельствах.

     Даю свое согласие Куйбышевскому ОСПиС. расположенному   по   адресу:

Калужская область. Куйбышевский район. п. Бетлица, ул. Калинина, д. 1, на

обработку, использование, распространение,  обезличивание,   блокировку и

уничтожение моих персональных данных с целью  определения положенных  мне

мер социальной поддержки и перечисления денежных средств в указанную мной

кредитную организацию или отделение связи.

     Срок обработки моих персональных данных  истекает   одновременно   с

окончанием    действия   правоустанавливающих     документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное согласие может быть мной   отозвано   в   любой   момент   по

соглашению сторон.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положением  Федерального  закона от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и   обязанности   в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

     В случае выявления сведений, влияющих на право получения  пособия на

ребенка и (или) его размер, обязуюсь восстановить  незаконно  выплаченные

мне средства.

_______________________________             _____________________________

            (дата)                              (подпись заявителя)

Прошу перечислить причитающееся мне пособие на ребенка (детей) через_____

_________________________________________________________________________

                          (направление выплаты)

Заявление принято и зарегистрировано в  Журнале  регистрации  заявлений о

назначении пособий за N__________от________________года__________________

                                                     (подпись специалиста

                                                      принявшего явление)