Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в безвозмездное
пользование объектов муниципальной
собственности, находящихся в собственности
муниципального образования -
Клепиковский муниципальный район"

Кому
(должностное лицо органа местного самоуправления)
(от)
(Ф.И.О. заявителя)
в лице представителя
(Ф.И.О. представителя)
действующего на основании
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
Реквизиты заявителя:
(для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан); для юридических лиц: наименование организации, организационно-правовая форма)
Адрес:
Телефон:

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить в безвозмездное пользование недвижимое (движимое)

имущество _______________________________________________________________

по адресу: Рязанская область, Клепиковский район, __________ ул. _______,

дом N _______

Общая площадь _________ кв. м.

Срок пользования установить с "__"________ 20__ г. по "__"_______ 20__ г.

Вид деятельности ________________________________________________________

Для использования под ___________________________________________________

Банковские реквизиты: ___________________________________________________

р/с _________________________________ к/с _______________________________

БИК _____________________ ИНН/КПП _______________________________________

Дополнительно сообщаю: __________________________________________________

Заявитель_____________________/__________________________________________

               (подпись,                       расшифровка)

"

"

20

г.

Заявление принял: __________________/____________________________________

                        (подпись,              расшифровка)

"

"

20

г.