Приложение N 1. Форма отчета об использовании средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала

ФОРМА
отчета об использовании средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала
на 1________________20____года

Наименование субъекта отчетности
____________________________________________________

Таблица 1

Наименование медицинской организации

Численность врачей и среднего медицинского персонала (человек)

на 1 января текущего финансового года

потребность на текущий финансовый год

принятые на работу в отчетном периоде

уволенные в отчетном периоде

численность на последнее число отчетного периода

отклонение численности на конец отчетного периода от численности на 1 января текущего финансового года

врачи

средний медицинский персонал

врачи

средний медицинский персонал

врачи

средний медицинский персонал

врачи

средний медицинский персонал

врачи

средний медицинский персонал

врачи

средний медицинский персонал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Наименование показателя

Код строки

Сумма средств, рублей

в отчетном периоде

нарастающим итогом

1

2

3

4

Раздел 1

Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на начало отчетного периода

1.1

Поступило в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.2

иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

1.2.1

возвратов медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования

1.2.2

Направлено на формирование нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования

1.3

Направлено средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в медицинские организации

1.4

Возвращено территориальным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования иных межбюджетных трансфертов, в том числе:

1.5

использованных не по целевому назначению за отчетные периоды прошлых лет

1.5.1

Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования на конец отчетного периода

1.6

Раздел 2

Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в медицинских организациях на начало отчетного периода

2.1

Поступило средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в медицинские организации из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования

2.2

Использовано медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на оплату труда, в том числе:

2.3

врачей

2.3.1

среднего медицинского персонала

2.3.2

Возвращено медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе:

2.4

использованных не по целевому назначению в текущем финансовом году

2.4.1

использованных не по целевому назначению за отчетные периоды прошлых лет

2.4.2

Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в медицинских организациях на конец отчетного периода

2.5

Руководитель ____________________

(подпись)

М. П.
(при наличии)

_____________________

(расшифровка подписи)

Исполнитель _____________________

(должность)

___________

(подпись)

_____________________

(расшифровка подписи)

"__" _____________20 ___ г.

(дата составления)