Приложение

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Новосибирской области
от 22 января 2018 г. N 126

"Форма сведений о пациентах, относящихся к категории потенциальных доноров органов *
(утв. приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от 12 октября 2016 г. N 2720)

N

Ф.И.О. (последнее - при наличии)

Лет

N МКСБ

Диагноз

Дата/час поступления в ОРИТ

Уведомление главного врача о наличии потенциального донора

Дата/час сообщения в РЦОД

Решение РЦОД

Интенсивная терапия при проведении протокола констатации смерти ГМ

Дата/час смерти

Наличие реципиента по данным РЦОД

Причина отмены эксплантации

Комментарий

Да/нет

Да/нет

Да/нет

Да/нет

1

2

3

4

5

6

1

Указать шифр: 1 - ЧМТ; 2 - ОНМК; 3 - Вторичное повреждение головного мозга

2

В случае неуведомления главного врача: указать, кто принял решение не уведомлять (Ф.И.О., должность)

3

В случае несообщения: указать причину несообщения, кто принял решение не сообщать (Ф.И.О., должность)

4

Указать шифр: 1 - отказ от осмотра; 2 - обс