Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение N 3
к административному регламенту

предоставления администрацией города
Владивостока муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объектов
капитального строительства на территории
Владивостокского городского округа"

                                       В Единую  комиссию по   подготовке

                                       проектов правил   землепользования

                                       и     застройки      муниципальных

                                       образований Приморского края

                                       Заявитель: _______________________

                                       (Ф.И.О. заявителя (если заявителем

                                       является физическое лицо);  полное

                                       наименование   юридического   лица

                                       (если     заявителем      является

                                       юридическое       лицо),    Ф.И.О.

                                       представителя       заявителя    с

                                       указанием          представляемого

                                       физического / юридического лица  в

                                       соответствии  с  доверенностью  (в

                                       случае обращения     представителя

                                       заявителя))

                                       Реквизиты               документа,

                                       удостоверяющего личность

                                       __________________________________

                                       (наименование  документа,   серия,

                                       номер, кем выдан,   когда   выдан)

                                       адрес: ___________________________

                                       адрес   фактического    проживания

                                       (если      заявителем     является

                                       физическое   лицо),   адрес  места

                                       нахождения      (если   заявителем

                                       является юридическое лицо)

                                       телефон: _________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

         разрешенного строительства, реконструкции объектов

                    капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: _____________________________

по адресу _______________________________________________________________

                  (субъект, город, район, улица, номер участка)

Право на пользование землей закреплено __________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование, реквизиты документа)

     Результат предоставления  муниципальной   услуги   прошу   направить

(нужное отметить):

/--\

|  | выдать лично в МФЦ

|--|

|  | выдать лично в Администрации

|--|

|  | направить почтовой связью по адресу: ______________________________.

\--/

     Ознакомлен,   что  согласно  статье  40  Градостроительного  кодекса

Российской  Федерации  расходы,  связанные  с  организацией и проведением

общественных  обсуждений  или  публичных  слушаний  по  проекту решения о

предоставлении    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объектов  капитального

строительства,  несет физическое или юридическое лицо, заинтересованное в

предоставлении такого разрешения.

___________________________________ _____________ _______________________

             (должность)              (подпись)       (Фамилия И.О.)

М.П.

                       "___" _____________ 20___ г.

И.о. начальника управления градостроительства

и архитектуры администрации города Владивостока              К.Б. Бакуров