Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Порядку организации работы мобильной
бригады в целях доставки лиц старше 65 лет,
проживающих в сельской местности Ненецкого
автономного округа, в медицинские
организации Ненецкого автономного округа
Форма журнала
регистрации работы мобильной бригады по доставке лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности Ненецкого автономного округа, в медицинские организации Ненецкого автономного округа
N |
Ф.И.О., контактный телефон |
дата рождения заявителя |
Адрес по месту регистрации / по месту проживания |
Адрес прибытия автомобиля (медицинское учреждение), цель поездки |
Дата выезда в медицинское учреждение НАО, маршрут |
Средства реабилитации, сопровождающий (при наличии) |
1 |
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.