Приложение 1. Заявление о выдаче путевки для отдыха ребенка (детей) в каникулярное время

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача путевки для отдыха детей
муниципального района "Ферзиковский район"
в каникулярное время в загородных
оздоровительных лагерях"

                                         В Отдел образования и молодежной

                                         политики           администрации

                                         (исполнительно-распорядительного

                                         органа)  муниципального   района

                                         "Ферзиковский район"

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающая (щий) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес заявителя)

Контактный телефон	Домашний
	Рабочий
	Мобильный

     Реквизиты документа, подтверждающего полномочия заявителя: (в случае

обращения за получением муниципальной услуги  уполномоченного  заявителем

представителя)

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать путевку для отдыха моего ребенка (детей) в каникулярное

время в загородном оздоровительном лагере:

1. ______________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

                              школа, класс)

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

                              школа, класс)

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

  (указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

                              школа, класс)

Желаемый загородный оздоровительный лагерь, смена:

________________________________________________ на _______________ смену

Для выдачи путевки для отдыха   в   каникулярное    время   в  загородном

оздоровительном лагере прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
3
4
5

     Обязуюсь своевременно сообщить о  возникших изменениях в  сообщенных

мною персональных данных (паспорт, адрес,  контактный  телефон  и  т.д.).

Гарантирую  заезд  ребенка  в   загородный   оздоровительный   лагерь   в

соответствии с выданной путевкой или ее возврат  не  позднее  чем  за   5

(пять) дней до даты заезда в лагерь.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20___ года  _____________________

                                (подпись заявителя)

Категория семьи:

_________________________________________________________________________

   (заполняется специалистом уполномоченного органа в соответствии с

                   п. 1.2 Административного регламента)