Приложение 2

Приложение 2
к приказу Комитета по культуре
Псковской области
от 30 декабря 2019 г. N 305-ОД

(форма)

                               АНКЕТА

1. Фамилия			Место для фотографии
Имя
Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Были ли Вы судимы, когда и за что (заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу Российской Федерации)

     9.  Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При  заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались в свое время, военную службу записывать с  указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     10.  Наиболее  значимые  проекты, реализованные Вами лично, а так же

организациями,  в  которых  работали,  при Вашем непосредственном участии

(не более трех)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.  Ваши  близкие  родственники  (отец,  мать, братья, сестры в том

числе и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.

     Если  родственники  изменяли фамилию, имя, отчество необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения

     13. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

     14.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, кем и когда выдан)

     16. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     17. ИНН (если имеется) ___________________

     18.  Дополнительные  сведения  (участие  в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ___

_________________________________________________________________________

     19.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете заведомо ложных

сведений  и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь

отказ    в   участии  в  конкурсе  и  приеме  на  должность  руководителя

государственного учреждения.

"__" ___________ 20_г. Подпись        ___________________________________

мп

     Фотография  и  данные  о трудовой деятельности, воинской службе и об

учебе    оформляемого    лица  соответствует  документам,  удостоверяющим

личность,   записям  в  трудовой  книжке,  документам  об  образовании  и

воинской службе.

"__" ___________ 20_г.      _____________________________________________

                             (подпись, фамилия работника кадровой службы)