Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации района
от 26 декабря 2019 г. N 1510

_________________________________________________________________________

                 (наименование органа муниципального контроля)

_______________________                           "__" __________ 20__ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

_______________________

(время составления акта)

                               Акт проверки

          органом муниципального контроля физического лица

                               N _________

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                            (место проведения проверки)

На основании: распоряжения председателя КУМИГА от "_"______ 20__ г. N ___

о  проведении выездной проверки физического лица ________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                  (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, последнее - при наличии)

Дата и время проведения проверки:

     "__"    ___   20__  г. с  __  час.  __  мин.  до  __  час.  __  мин.

Продолжительность  ___  "__"  ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __

мин.  Продолжительность  ___ (заполняется в случае проведения проверок по

нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                         (рабочих дней/часов)

Акт составлен: К УМИГА

                  (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а),проводившее проверку:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия,   имя,  отчество  (последнее  -  при  наличии),  должность

должностного  лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения  к  участию  в  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

указываются  фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),должности

экспертов    и/или    наименования  экспертных  организаций  с  указанием

реквизитов   свидетельства  об  аккредитации  и  наименование  органа  по

                   аккредитации, выдавшего свидетельство)

     При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                     уполномоченного представителя

     В ходе проведения проверки:

     -    выявлены  нарушения  обязательных  требований  или  требований,

установленных    муниципальными  правовыми  актами (с указанием положений

(нормативных) правовых актов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     -  выявлены  факты  невыполнения  предписаний органов муниципального

контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - нарушений не выявлено

     Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку:

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со   всеми   приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                     его уполномоченного представителя

"__" ___________ 20__ г.                                _________________

                                                            (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

 (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)