Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламенту

                                 Согласие

                    на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий _____________________________________________________________

паспорт: серия ___________, номер ____________, выдан ___________________

                                                       (дата выдачи)

_________________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего паспорт)

     Согласен  (на)  на  обработку  моих персональных данных, в том числе

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание,  блокирование,  уничтожение персональных данных, имеющихся

в    распоряжении    администрации   Гусь-Хрустального  района,  с  целью

предоставления    мне  муниципальной  услуги  по  назначению  ежемесячной

денежной выплаты в соответствии с действующим законодательством.

     Перечень персональных данных для обработки и передачи:

     - фамилия, имя, отчество;

     - дата рождения;

     - данные документа, удостоверяющего личность;

     -  данные  документа,  удостоверяющего  право назначение ежемесячной

денежной выплаты;

     - страховой номер индивидуального лицевого счета;

     - адрес места жительства (места пребывания);

     -  иные  данные,  необходимые  для  назначения  ежемесячной денежной

выплаты.

     Согласие  на  обработку  и  передачу персональных данных действует в

течение  всего  периода  получения  ежемесячной  денежной выплаты либо до

моего письменного отзыва данного согласия.

" ____ " 20____ г.        Подпись