Приложение

Приложение
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 10 января 2020 г. N 0002

Типовая форма
______________________________________
(наименование медицинской организации)

Заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в психоневрологическом интернате, доме-интернате для престарелых и инвалидов, детском доме-интернате для умственно отсталых детей <*>

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ____________________________________

____________________________________________________________________ _____

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

      Заключение  специалистов о состоянии  здоровья  (с указанием  основного и

сопутствующих  диагнозов (шифра), заверенных подписью  и  печатью  врачей, даты

осмотра):

Терапевт (педиатр) ______________________________________________________

Офтальмолог _____________________________________________________________

Дерматовенеролог

(старше 12 лет) _________________________________________________________

Невролог

(при наличии показаний) _________________________________________________

Акушер-гинеколог (старше 12 лет) ________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

Данные флюорографического

исследования с датой осмотра (гражданам

старше 15 лет) __________________________________________________________

Данные реакции Манту

(гражданам моложе 15 лет) _______________________________________________

Фтизиатр (при наличии

изменений на ФЛГ

или патологической реакции Манту) _______________________________________

Заключение врачебной комиссии:

_________________________________________________________________________

(указать сведения об отсутствии медицинских противопоказаний и сведения

о рекомендуемом  типе  стационарного  учреждения  (психоневрологический

интернат, дом-интернат для престарелых и инвалидов, детский дом-интернат

для умственно отсталых детей))

Срок действия заключения: 6 месяцев с даты выдачи.

"__" __________________ ____ г.

     дата выдачи заключения

Председатель врачебной комиссии ___________/_____________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П. медицинской организации

Члены врачебной комиссии:

_____________________________/_________________