Приложение 5. Анкета получателя поддержки

Приложение 5
к постановлению
администрации муниципального образования -
Клепиковский муниципальный район
от 18.09.2017 г. N 785

                    АНКЕТА ПОЛУЧАТЕЛЯ ПОДДЕРЖКИ(*)

     I.     Общая     информация    о    субъекте  малого  или   среднего

предпринимательства - получателе поддержки

_________________________________       _________________________________

(полное наименование субъекта               (дата оказания поддержки)

      малого или среднего

     предпринимательства)

________________________________        _________________________________

   (ИНН получателя поддержки)                      (отчетный год)

___________________________________ _____________________________________

  (система налогообложения         (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.)

   получателя поддержки)

___________________________________ _____________________________________

  (субъект Российской Федерации,    (основной вид деятельности по ОКВЭД)

   в котором оказана поддержка)

     II. Вид оказываемой поддержки:

NN пп

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидии действующим инновационным компаниям

Грант начинающему малому предприятию

Микрофинансовый заем

Поручительство гарантийного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентированных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффективности

Иные мероприятия

2

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело

3

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобретение машин и других устройств, утвержденных Минсельхозом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4

Минобрнауки России

Программа "СТАРТ"

Программа "УМНИК"

Программа "Энергосбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "СОФТ"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Пр-ва РФ

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновационными компаниями в рамках международных программ ЕС

5

ГК Внешэконом-банк (через ОАО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинговые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

Иное

     III. Основные  финансово-экономические  показатели субъекта малого и

среднего предпринимателя - получателя поддержки:

NN пп	Наименование показателя	Ед. изм.	На 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	На 1 января_____ года (Год оказания поддержки)	На 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки)	На 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки)
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4	Номенклатура производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей)	чел.
6	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1.	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

     IV.  Дополнительные   финансово-экономические   показатели  субъекта

малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

NN пп	Наименование показателя	Ед.изм.	на 1 января _____ года (Год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января_____ года (Год оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Первый год после оказания поддержки)	на 1 января _____ года (Второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1.	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
1.1.	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгружен-ной инновационной продукции	%
2.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1.	в том числе: на изобретение	ед.
2.2.	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3.	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившим поддержку по программе энергоэффективности
1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)

_____________/_____________/_____________________/

   (Должность) (Подпись)    (Расшифровка подписи)

Исполнитель ______________/_______________________

               (Подпись)    (Расшифровка подписи)

Контактный телефон

М.П.

______________________________

     (*)   Методические  рекомендации  по  заполнению  анкеты  получателя

поддержки  размещены  на  сайте  министерства  экономического  развития и

торговли Рязанской области mineconom.ryazangov.ru.