Приложение N 2. Заявление на получение пропуска на движение грузовых транспортных средств, максимальная масса которых превышает 8 тонн

Приложение N 2
к Административному регламенту
Комитета по благоустройству Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги по
выдаче пропусков на движение грузовых
транспортных средств в пределах территории,
границы которой установлены постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 27.03.2012 N 272

В Комитет по благоустройству Санкт-Петербурга

Заявление
на получение пропуска на движение грузовых транспортных средств, максимальная масса которых превышает 8 тонн

Наименование, ИНН, юридический адрес и телефон перевозчика груза:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Маршрут движения (указать наименование начальных, промежуточных, конечных улиц, через которые проходит маршрут)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Вид необходимого пропуска (дневной, ночной, круглосуточный):

разовый с __________ по ____________

на срок с __________ по ____________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Параметры автопоезда (одиночного транспортного средства):

состав (марка, модель, государственный номер транспортного средства и прицепа (при наличии)

____________________________________________________________________ __

расстояние между осями 1_____2_____3_____4_____5_____6_____7_____8_____9 и т.д., м

нагрузки на оси _____ _____ _____ _____ _____ _____ _____ ______ _____ т

полная масса _______ т

габариты: длина ______________ м, ширина ____________ м, высота _________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда _________ км/ч

Должность, фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя перевозчика груза, подавшего заявку

____________________________________________________________________ __

Дата подачи заявки ____________ М.П.