Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры

и градостроительства

Администрации городского округа

город Рыбинск

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма)

	серия		N
наименование документа (для представителя физического лица - реквизиты доверенности, которая прикладывается к заявлению; для юридических лиц - реквизиты документа, удостоверяющего правомочия, документ прилагается к заявлению)

____________________________________________________________________ ____

кем и когда выдан

____________________________________________________________________ ____

местожительство (адрес места нахождения), номер телефона

от ________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (для юридических лиц: наименование, организационно-правовая форма)

	серия		N
наименование документа (для представителя физического лица - реквизиты доверенности, которая прикладывается к заявлению; для юридических лиц - реквизиты документа, удостоверяющего правомочия, документ прилагается к заявлению)

____________________________________________________________________ ____

кем и когда выдан

____________________________________________________________________ ____

местожительство (адрес места нахождения), номер телефона

Место нахождения помещения в многоквартирном доме: _______________________

____________________________________________________________________ _____

указывается полный адрес: субъект РФ, ______________________________________

____________________________________________________________________ ______

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж

Собственник(и) помещения: ________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Прошу разрешить _________________________________________________________

переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать

помещения в многоквартирном доме _________________________________________,

занимаемого на основании __________________________________________________

права собственности, договора _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______

найма, договора аренды - нужное указать

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Срок производства ремонтно-строительных работ: с

"

"

20

г. по

"

"

20

г.

Режим производства ремонтно-строительных работ: с

по

часов в

дни недели.

Обязуюсь:

- осуществлять ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом;

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от

"

"

г. N

:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)
	указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

	на		листах;
переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном доме (с отметкой подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

помещения на

листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме на_________листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

(в случае необходимости)

листах;

5) протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме о согласии всех собственников помещений в многоквартирном доме на такие переустройство и (или) перепланировку помещения в многоквартирном доме на____________листах;

6) иные документы

доверенности, выписки из уставов и др.

Подписи лиц, подавших заявление*:

"		"		20		г.
дата							подпись		расшифровка подписи заявителя

"		"		201		г.
дата							подпись		расшифровка подписи заявителя

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны; при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором; при пользовании на праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме

"

"

20

г.

подпись должностного лица

Входящий номер регистрации заявления

Расписку в приеме документов получил

"

"

20

г.

подпись заявителя