Приложение 5. Акт приемочной комиссии о завершении переустройства и (или) перепланировки переводимого нежилого (жилого) помещения

Приложение 5
к Административному регламенту

Акт приемочной комиссии
о завершении переустройства и (или) перепланировки переводимого нежилого (жилого) помещения

"___" __________________ 20__ г. г. Рыбинск

Настоящий акт составлен приемочной комиссией, сформированной в соответствии с постановлением Администрации городского округа город Рыбинск

от "____" _________________ 20___ г. N _______, в составе:

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О., должности членов комиссии, наименование организации)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ______,

и подтверждает завершение: _______________________________________________,

(переустройства, перепланировки, иных работ)

____________________________________________________________________ _______

произведенных в помещении по адресу: __________________________________________,

на основании решения от "_____" ________________________ 20__ г. N _______,

является приложением к уведомлению о переводе жилого (нежилого) помещения в

нежилое (жилое) от "_____" _______________ 20__ г. N _____

и подтверждает возможность использования помещения в качестве жилого (нежилого) помещения (ненужное зачеркнуть).

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(Ф.И.О., должности членов комиссии, подписи, печати

организаций)

Заявитель _________________________________________________________________

(Ф.И.О., либо полное наименование юридического лица)