Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту

В Департамент архитектуры и градостроительства

Администрации городского округа город Рыбинск

Заявление

О переводе__________________ помещения в ____________________помещение

(жилого, нежилого) (нежилое, жилое)

от________________________________________________________________

(указывается собственник помещения: для физ. лиц)

____________________________________________________________________ _________

(указывается: реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства, номер телефона,

____________________________________________________________________ _________

для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,

____________________________________________________________________ _________

для уполномоченного лица: фамилия, имя, отчество, реквизиты доверенности или документа, удостоверяющего полномочия

____________________________________________________________________ _________ прилагаемого к заявлению)

____________________________________________________________________ _________

Место нахождения помещения:__________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект РФ, муниципальное образование, поселение, улица

____________________________________________________________________ _________

дом, корпус, строение, квартира, комната, подъезд, этаж)

Прошу осуществить перевод ________________помещения в ________________________

жилого (нежилого) нежилое (жилое)

помещение, принадлежащего на основании _______________________________________

(указать основание возникновения права)

____________________________________________________________________ _______________________________________________

Для использования помещения в качестве _____________________________________________

требуется (не требуется) проведение работ по _____________________________________

(перепланировке, переустройству,

____________________________________________________________________ _____________

реконструкции, иные работы)

Указанное помещение не используется мною или иными гражданами в качестве места постоянного проживания, а также право собственности на переводимое помещение не обременено правами каких-либо лиц.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Правоустанавливающие документы на переводимое помещение:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _ на ___ л.

2. План переводимого помещения с его техническим описанием, технический паспорт ___л.

ненужное зачеркнуть

3. Поэтажный план дома, в котором находятся переводимое помещение _______ л.

4. Подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки на _______ л.

5. Протокол общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме, содержащий решение об их согласии на перевод жилого помещения в нежилое помещение на____________л.

6. Согласие каждого собственника всех помещений, примыкающих к переводимому помещению, на перевод жилого помещения в нежилое помещение на _____________л.

7. Иные документы _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Подпись лица, подавшего заявление:

"____"______________ 20 __ г. __________________ _____________________________

дата подпись расшифровка

Расписку в получении документов с указанием их перечня и даты приема получил:

"____" _____________ 20 __ г. __________________ ______________________________

дата подпись расшифровка

Документы и чертежи, входящие в комплект проектной документации, не могут (могут) передаваться третьи лицам для ознакомления.

"_____" ________________ 20 ___ г. ___________________ ___________________________________

дата подпись расшифровка