Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра зданий, сооружений
в целях оценки их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания
на территории муниципального образования -
Рязанский муниципальный район
Рязанской области

                                  АКТ N ____

                         осмотра здания, сооружения

(место составления)                             "__" ___________ 20____г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,

                             проводивших осмотр)

на основании распоряжения от ________________ N ________ провел(и) осмотр

здания, сооружения, расположенного по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего __________________________________________________________

               (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                        наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                                (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_________________________________________________________________________

 ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности

_________________________________________________________________________

             или документа,подтверждающего его полномочия)

Год постройки ______________________

Материал стен ______________________

Этажность __________________________

Наличие подвала ____________________

Проверкой установлено: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается наименование осмотренных конструкций, оборудования,

 устройств, выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено,

                   указывается "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) _________________________ __________________

                                                           (подпись)

Копию акта получил (а) _______________________________ __________________

                                                           (подпись)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

______________________________________________________ __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

______________________________________________________ __________________

               (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)