Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам местного значения
Советского района тяжеловесного и (или)
крупногабаритного транспортного средства"

               Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, фамилия, имя, отчество

(при наличии), адрес места жительства

- для физических лиц и индивидуальных

                    предпринимателей

Исх. от

N

поступило в ____________________________

(наименование уполномоченного органа)

дата

N

Заявление
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства
ИНН, ОГРН/ОГРНИП владельца транспортного средства
Маршрут движения
Вид перевозки (межрегиональная, местная)
На срок	с			по
На количество поездок
Характеристика груза (при наличии груза):	Делимый		да			нет
Наименование 12			Габариты (м)			Масса (т)
Длина свеса (м) (при наличии)
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа), государственный регистрационный номер транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)

¹² Указывается полное наименование груза, основные