Приложение 3. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие на учет граждан, нуждающихся
в предоставлении специализированных жилых
помещений муниципального жилищного фонда"

Кому
(должностное лицо органа местного самоуправления)
(от)
(Ф.И.О. заявителя)
в лице представителя
(Ф.И.О. представителя)
действующего на основании
(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
Реквизиты заявителя:
(для физических лиц: реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан)
Адрес:
Телефон:

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

     в общежитии муниципального специализированного жилищного фонда

В связи с _______________________________________________________________

                   (указать причину нуждаемости в жилом помещение)

прошу  принять  меня  на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилых

помещений в общежитиях.

О себе сообщаю следующее:

с семьей из ______ человек зарегистрирован(а) по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

Сведения о членах семьи, зарегистрированных совместно:

ФИО заявителя, членов семьи, степень родства	Год рождения	Паспорт номер, кем выдан, дата выдачи	Место работы, должность	Номер телефона

Я и проживающие со мной члены семьи жилых помещений в г. ______ не имеем.

Я предупрежден(на), что в случае принятия на учет обязан(а) при изменении

указанных  в  заявлении  и  документах  сведений  представить  документы,

подтверждающие  произошедшие  изменения, в орган, осуществляющий принятие

на учет.

Заявитель  несет ответственность за правильность и полноту представленных

сведений, указанных в заявлении.

Заявитель__________________/_____________________________________________

               (подпись,                  расшифровка)

"

"

20

г.

Члены семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. полностью, подпись всех совершеннолетних членов семьи, или

      законных представителей за несовершеннолетнего члена семьи)

Заявление принял: ____________/__________________________________________

                   (подпись,                  расшифровка)

"

"

20

г.