Приложение N 5. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 5

                                АКТ

            обследования помещения (многоквартирного дома)

N _________________                                   ___________________

                                                            (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе

    наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

                                            (кем назначена, наименование

                                                  федерального органа

________________________________________________________________________,

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

 Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве

                              комиссии)

в составе председателя

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

                                   (Ф.И.О., занимаемая должность и место

                                                  работы)

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

_________________________________________________________________________

                (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

 для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                            для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного  дома)

________________________________________________________________________.

               (адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________________________

                кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого помещения, несущих строительных

конструкций,  инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований

________________________________________________________________________.

   (кем  проведен  контроль  (испытание),  по  каким показателям, какие

                       фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

     Заключение  межведомственной  комиссии  по  результатам обследования

помещения

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов специализированных организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

     Председатель межведомственной комиссии

___________________________________   ___________________________________

              (подпись)                              (ф.и.о.)

     Члены межведомственной комиссии

___________________________________   ___________________________________

              (подпись)                              (ф.и.о.)

___________________________________   ___________________________________

              (подпись)                              (ф.и.о.)

___________________________________   ___________________________________

              (подпись)                              (ф.и.о.)

___________________________________   ___________________________________

              (подпись)                              (ф.и.о.)