Приложение N 1. Заявление о постановке ребенка на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и направление детей для зачисления в
образовательные организации, реализующие
основную образовательную программу
дошкольного образования"

Номер

______________________________________ Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи
Код подразделения
СНИЛС

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную образовательную организацию моего ребенка:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"___" ______________ 20__ года рождения, в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования.

Ребенок имеет право  внеочередного, первоочередного направления в детский

сад (категория, N и дата выдачи документа) ______________________________

_________________________________________________________________________

Свидетельство о рождении ребенка: серия _______ N _______________________

Кем выдан:_______________________________________________________________

Дата выдачи: ______________________ Номер записи акта: __________________

Место рождения:__________________________________________________________

Ребенок является _________ в семье.

Фактический адрес проживания: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные о степени родства заявителя ______________________________________

Режим пребывания в ДОО __________________________________________________

                        (полного дня, круглосуточного пребывания детей)

Специфика группы ________________________________________________________

                       (общеразвивающая, компенсирующая с указанием типа)

- согласен, что, в случае не подтверждения потребности в спецгруппе, ребенок будет возвращен в очередь и претендовать на место в общеразвивающей группе

Желаемая дата зачисления в ДОО_____________________________________________

Список предпочитаемых ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета) _____, _____, _____, _____, _____.

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                                  (электронная почта, телефон)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

_______________________      ____________________________________________

          Дата                               Подпись/ФИО