Приложение. Заявление о передаче в аренду (безвозмездное пользование) имущества, находящегося в собственности Тамбовской области и не закрепленного на праве хозяйственного ведения или оперативного управления за государственными унитарными предприятиями Тамбовской области или на праве оперативного управления за государственными бюджетными и автономными учреждениями Тамбовской области

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Передача имущества, находящегося
в собственности Тамбовской области, в аренду,
безвозмездное пользование без проведения торгов"

                                 ФОРМА

                                      в     Комитет     по     управлению

                                      имуществом    Тамбовской    области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (организационно-правовая      форма

                                       и полное наименование юридического

                                         лица, Ф.И.О. физического лица

                                      (полностью), (сведения о заявителе:

                                         для юридических лиц-ИНН, ОГРН,

                                         почтовый и юридический адреса;

                                        для физических лиц - паспортные

                                        данные, место регистрации, ИНН

                                         при наличии), почтовый адрес,

                                              контактный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о передаче в аренду (безвозмездное пользование) имущества, находящегося

     в собственности Тамбовской области и не закрепленного на праве

  хозяйственного ведения или оперативного управления за государственными

   унитарными предприятиями Тамбовской области или на праве оперативного

         управления за государственными бюджетными и автономными

                     учреждениями Тамбовской области

     Прошу    предоставить    в     (аренду/безвозмездное    пользование)

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (сведения об имуществе, в отношении которого предполагается заключение

            договора аренды (безвозмездного пользования))

находящееся в собственности Тамбовской области, _________________________

расположенное по адресу: ________________________________________________

                                     (указать адрес места

расположения имущества) _______________________________ (краткие описание

имущества,  необходимое  для  его  идентификации  (этаж, номер помещения,

перечень имущества) общей площадью _______ кв. м, на срок _______________

(указать ориентировочный срок использования имущества), для _____________

(указать цели использования имущества) в соответствии ___________________

(основания для заключения договора аренды (безвозмездного пользования) в

соответствии с подразделом 1.2 Административного регламента).

Приложения:

_________________________________________ (указывается список прилагаемых

к заявлению документов)

Заявитель:

___________________     _________________________________________________

     (подпись)            (Ф.И.О., должность представителя юридического

  если есть М.П.            лица, реквизиты документа, удостоверяющего

                            полномочия представителя юридического лица,

"__" ________ 20__ г.     Ф.И.О. физического лица, сведения о доверенном

                               лице (Ф.И.О., реквизиты документа,

                            удостоверяющего полномочия доверенного лица,

                                       контактный телефон)

СОГЛАСОВАНО*

Балансодержатель:

______________    _______________________________________

   (подпись)        (ФИО, должность юридического лица)

СОГЛАСОВАНО**

Орган исполнительной власти

______________    _______________________________________

   (подпись)                (ФИО, должность)

* Согласование  учреждения,  на   балансе  которого  находится  имущество

(в случае, если имущество находится на балансе казенного учреждения).

** Согласование   органа   исполнительной  власти   Тамбовской   области,

в  функциональном   подчинении  которого  находится  казенное  учреждение

(в случае, если имущество находится на балансе казенного учреждения).