Приложение. Заявление о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства С привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача акта освидетельствования проведения
основных работ по строительству (реконструкции)
объекта индивидуального жилищного строительства
с привлечением средств материнского (семейного) капитала"

_______________________________________

(наименование структурного подразделения ОМСУ)

_______________________________________

(Ф.И.О. физического лица)

_______________________________________

_______________________________________

Паспортные данные: _____________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_______________________________________

Адрес: _________________________________

(регистрации/ проживания)

_________________________________________

Телефон: _________________________________

E-mail: ___________________________________

         (при наличии)

Заявление
о предоставлении акта освидетельствования проведения основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства С привлечением средств материнского (семейного) капитала" (форма заявления является примерной)

Прошу выдать акт освидетельствования по ______________________________

                                                   (строительству/ре конструкции - нужное указать)

индивидуального жилого дома на земельном участке с кадастровым номером

______________________________________________________________.

Сведения об объекте капитального строительства (объекте индивидуального

жилищного строительства): ___________________________________________

                              (наименование, почтовый или строительный адрес объекта)

Основные виды работ: _____________________________________________

(монтаж фундамента, возведение стен, возведение кровли или проведение работ по реконструкции)

Общая площадь жилого помещения до реконструкции: __________________ м2

(в случае реконструкции)

Общая площадь жилого помещения после реконструкции: _______________ м2

(в случае реконструкции)

Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал:

___________________________________________________________

                                (серия, номер и дата выдачи)

Сведения о выданном разрешении на строительство:

________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(номер, дата выдачи разрешения, наименование органа, выдавшего разрешение)

Сведения о лице, осуществляющем строительство (представителе лица,

осуществляющего строительство): ____________________________________

__________________________________________________________________

                            (нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации, ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц; Ф.И.О., паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц, номер и дата договора)

начало работ "____ " _____________ 20 ____г.

окончание работ "____ " _____________ 20 ____г.

К заявлению прилагаются:

	копия документа, удостоверяющего личность заявителя либо его законного представителя;
	копия документа, подтверждающего полномочия представителя действовать от лица заявителя;
	иные документы (в случае представления их заявителем по собственной инициативе).

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать/направить:

	в уполномоченном органе;
	по почте;
	в МФЦ.

Ответственность за достоверность предоставленных сведений и документов несёт заявитель.

Заявитель ___________________________________________________________

             (Ф.И.О. физического лица или уполномоченного представителя)

"_____ " __________ 20 _____ (дата)

______________________________ М.П.            (подпись)