Приложение 4. Жалоба на решение, действия (бездействие)

Приложение 4
к административному регламенту

                                          Форма жалобы

                                         ________________________________

                                         (наименование должностного лица,

                                             которому адресована жалоба)

                                         от _____________________________

                                           (ФИО заявителя, представителя)

                                   Жалоба

                     на решение, действия (бездействие)

     Я, ________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. заявителя, наименование организации), адрес,

                          место нахождения организации:

_________________________________________________________________________

  (индекс, город, улица, дом, квартира, офис), адрес электронной почты)

подаю жалобу от имени

_________________________________________________________________________

         (своего, или Ф.И.О лица, которого представляет заявитель)

на решение, действие (бездействие)

_________________________________________________________________________

                            (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (существо обжалуемого решения, действия (бездействия), основания,

           по которым обжалуется решение, действие (бездействие),

                             требования заявителя)

     Для подтверждения представленной  мной  информации  у  меня  имеются

следующие материалы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

....

______________      ___________________   _______________________________

     (дата)              (подпись)              (расшифровка подписи)