Приложение 1. Заявление (рапорт) о включении в состав участников программы

Приложение 1
к Регламенту

                                     ____________________________________

                                      (главе администрации муниципального

                                      образования Гусь-Хрустальный район)

                                     от гражданина(ки) _________________,

                                                           (ф.и.о.)

                                     проживающего(ей) по адресу

                                     ____________________________________

                                                 (почтовый адрес)

                           Заявление (рапорт)

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                   (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

      Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой    номер    индивидуального    лицевого  счета    в     системе

индивидуального(персонифицированного) учета _____,  в  состав  участников

ведомственной   целевой  программы  "Оказание  государственной  поддержки

гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате  жилищно-коммунальных услуг"

государственной  программы  Российской Федерации "Обеспечение доступным и

комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации".

     В  соответствии  с  подпунктом  пункта 5 Правил выпуска и реализации

государственных  жилищных  сертификатов в рамках реализации ведомственной

целевой    программы  "Оказание  государственной  поддержки  гражданам  в

обеспечении  жильем  и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной

программы   Российской  Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным

жильем    и    коммунальными   услугами  граждан  Российской  Федерации",

утвержденных  постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от 21

марта    2006 г.  N 153  "Об  утверждении  Правил  выпуска  и  реализации

государственных  жилищных  сертификатов в рамках реализации ведомственной

целевой    программы  "Оказание  государственной  поддержки  гражданам  в

обеспечении  жильем  и оплате жилищно-коммунальных услуг" государственной

программы   Российской  Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным

жильем  и  коммунальными  услугами  граждан  Российской  Федерации", имею

право  на получение социальной выплаты для приобретения жилого помещения,

удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

     Избранное    место    жительства   (указывается  только  гражданами,

указанными в подпунктах "а", "б", "з" и "и" пункта 5 указанных Правил)

________________________________________________________________________.

               (наименование субъекта Российской Федерации)

     Состою    на  учете  в  качестве  нуждающегося  в  жилых  помещениях

(имеющего  право  на получение социальной выплаты для приобретения жилого

помещения) с "__" _________________  ____ г.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                  (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

      (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой     номер   индивидуального   лицевого    счета    в    системе

индивидуального (персонифицированного) учета ______________;

дети:

сын (дочь) _____________________________________________________________,

               (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой    номер   индивидуального    лицевого    счета    в    системе

индивидуального(персонифицированного) учета ___________;

родители:

отец (мать) ____________________________________________________________,

                 (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

       (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина

Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой    номер   индивидуального   лицевого    счета     в    системе

индивидуального(персонифицированного) учета _____________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

(степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской

      Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ)

страховой     номер   индивидуального     лицевого   счета    в   системе

индивидуального(персонифицированного) учета _______________.

     О  порядке  и условиях получения социальной выплаты для приобретения

жилого  помещения,  удостоверяемой государственным жилищным сертификатом,

в    рамках    реализации    ведомственной  целевой  программы  "Оказание

государственной   поддержки  гражданам  в  обеспечении  жильем  и  оплате

жилищно-коммунальных    услуг"    государственной   программы  Российской

Федерации  "Обеспечение  доступным  и  комфортным  жильем и коммунальными

услугами граждан Российской Федерации" проинформирован.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________;

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________________________________.

    (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан)

________________________________________________  _________  ____________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись)    (дата)

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  "О  персональных  данных"  на автоматизированную, а

также    без    использования    средств   автоматизации  обработку  моих

персональных  данных  и  персональных  данных  членов  моей семьи в целях

участия  в  ведомственной  целевой  программе  "Оказание  государственной

поддержки  гражданам  в  обеспечении жильем и оплате жилищно-коммунальных

услуг"    государственной  программы  Российской  Федерации  "Обеспечение

доступным    и    комфортным  жильем  и  коммунальными  услугами  граждан

Российской  Федерации",  а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со

сведениями, представленными мной в ______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

            органа местного самоуправления, подразделения,

                       администрации г. Байконура)

для участия в указанной ведомственной целевой программе и  предоставления

мне и членам  моей  семьи  социальной  выплаты  для  приобретения  жилого

помещения, удостоверяемой государственным жилищным сертификатом.

     Настоящее    согласие    дается    до    истечения  сроков  хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

________________________________________________  _________  ____________

(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) (подпись)    (дата)

________________________________________________  _________  ____________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)             (подпись)    (дата)

совершеннолетнего члена семьи заявителя)

________________________________________________  _________  ____________

(фамилия, имя и отчество (при наличии)             (подпись)    (дата)

совершеннолетнего члена семьи заявителя)