Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства
Хабаровского края
от 11 февраля 2020 г. N 42-пр

"Приложение N 7
к Порядку выплаты компенсации и
единовременного пособия в возмещение
вреда, причиненного жизни и (или)
здоровью работника добровольной
пожарной охраны или добровольного
пожарного на территории Хабаровского края

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

    Я, ____________________________________________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия _____ N ______________, выдан ________________________________

___________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным лицам комитета Правительства Хабаровского края по гражданской защите (далее - оператор), расположенного по адресу: г. Хабаровск, ул. Волочаевская, д. 146, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, представление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, в целях получения компенсации, единовременного пособия в соответствии с Законом Хабаровского края от 27 июля 2011 г. N 111 "О реализации отдельных полномочий Хабаровского края в области обеспечения деятельности добровольной пожарной охраны".

Я не возражаю против того, что мои персональные данные могут быть получены от третьих лиц и передаваться третьим лицам (в случае наличия соответствующего договора, заключенного оператором с третьим лицом).

Перечень моих персональных данных, на обработку которых я даю согласие:

фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения;

адрес регистрации, временной регистрации, фактического проживания, телефоны;

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

страховой номер индивидуального лицевого счета;

документ, подтверждающий степень родства или свойства (свидетельство о рождении, свидетельство о заключении брака);

медицинские документы, подтверждающие причинение заявителю увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания;

медицинское заключение о способности по состоянию здоровья исполнять обязанности, связанные с участием в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ.

Настоящее согласие может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления оператору. Срок прекращения обработки персональных данных - 5 лет с даты направления документов в архив.

Субъект персональных данных
		(подпись)		(расшифровка подписи)"