Приложение 3. Заявление о включении в список граждан, изъявивших желание получить субсидию

Приложение 3
к Регламенту

                                      ___________________________________

                                      (главе администрации муниципального

                                      образования Гусь-Хрустальный район)

                                      от гражданина(ки) _________________

                                      __________________________________,

                                          (фамилия, имя и отчество)

                                      паспорт __________________________,

                                               (серия и номер паспорта,

                                      __________________________________,

                                           кем и когда выдан паспорт)

                                      проживающего(ей) по адресу

                                      ___________________________________

                                              (адрес регистрации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                              (ф.и.о.)

паспорт ______________________, выданный ________________________________

"___" ____________________  ____ г., в список граждан, изъявивших желание

получить субсидию.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                 (ф.и.о., дата рождения)

паспорт _____________________, выданный _________________________________

"___" _______________  ____ г., проживает по адресу: ____________________

________________________________________________________________________;

дети: __________________________________________________________________,

                                (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________________________, выданный

"___" ____________  ____ г., проживает по адресу: _______________________

________________________________________________________________________;

                          (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) ____________, выданный _______________

"___" ___________  ___ г., проживает по адресу: _________________________

________________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

________________________________________________________________________,

                     (ф.и.о., дата рождения)

     С условиями получения жилищной субсидии  ознакомлен(ны)  и  обязуюсь

(обязуемся) их выполнять:

1) _____________________________________________________________________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) _____________________________________________________________________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

3) _____________________________________________________________________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

4) _____________________________________________________________________;

          (ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)