Приложение

Приложение
к приказу Министерства
социальной политики
Свердловской области
от 11 февраля 2020 г. N 89

Начальнику управления социальной политики _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Место жительства ________________________________________________________

            (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица,

_________________________________________________________________________

номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте

                  или документе, подтверждающем

________________________________________________________________________,

         регистрацию по месту жительства, (если предъявляется не

           паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))

Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) _______.

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"__" _______________ 20__ г.         _____________________

                                     (подпись специалиста)

     Прошу   назначить  ежемесячное  пособие  детям  отдельных  категорий

военнослужащих    и    сотрудников    некоторых    федеральных    органов

исполнительной    власти,    погибших   (умерших,  объявленных  умершими,

признанных  безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной

службы  (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной

травмы  после  увольнения  с  военной службы (службы в войсках, органах и

учреждениях),  пенсионное  обеспечение  которых осуществляется Пенсионным

фондом Российской Федерации _____________________________________________

           (фамилия, имя, отчество ребенка, дата и место рождения, СНИЛС)

_________________________________________________________________________

Выплату прошу производить через (по выбору):

организацию федеральной почтовой связи __________________________________

                                         (указать N почтового отделения)

Сберегательный банк Российской Федерации ________________________________

                                              (указать номер счета)

Перечень представленных документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.         _____________________

                                      (подпись заявителя)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. __________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр. __________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись специалиста

Я _______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление

                         государственной услуги)

даю согласие:

     1) на обработку моих персональных данных в составе:

фамилия, имя, отчество;

дата рождения; место рождения;

СНИЛС;

паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);

адрес проживания;

номер телефона;

реквизиты банковского счета;

     2) на использование персональных данных в целях:

     оказания  мер  социальной  поддержки  в  соответствии с требованиями

действующего  законодательства;  осуществления  и  выполнения возложенных

законодательством  Российской  Федерации  на  территориальный  отраслевой

исполнительный   орган  государственной  власти  Свердловской  области  -

управление    социальной    политики   Министерства  социальной  политики

Свердловской    области    (далее   -  Оператор)  функций,  полномочий  и

обязанностей;

     3)  на  осуществление действий в отношении моих персональных данных,

которые  необходимы  для  достижения  указанных в пункте 2 целей, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  передачу  (предоставление),  обезличивание,

блокирование, удаление и уничтожение.

     Обработка  персональных данных может быть поручена в рамках приказов

Министерства  социальной  политики  Свердловской области государственному

казенному        учреждению        Свердловской     области    "Областной

информационно-расчетный центр".

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента  подписания  в  течение  срока, необходимого для достижения целей

обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.

     Согласие  дано  мной  добровольно  и  может  быть  досрочно отозвано

письменным  запросом,  направленным  в  адрес  Оператора заказным письмом

либо личным вручением представителю Оператора.

"__" _______________ 20__ г.         _____________________

                                      (подпись заявителя)