Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 10 февраля 2020 г. N 95

                                                  Руководителю

                                      ___________________________________

                                      (полное наименование муниципального

                                      ___________________________________

                                          учреждения, предоставляющего

                                      ___________________________________

                                               муниципальную услугу)

                                Заявление

          о заключении договора аренды муниципального имущества

        (за исключением земельных участков) без проведения торгов

  ____________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица,

                    индивидуального предпринимателя )

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность    заявителя:

_______________

     серия     ___________номер     ________________     дата      выдачи

__________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия____________         номер                 _______________ дата

выдачи __________________,

     выдано ____________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ____________________________________________________________,

     выдан _____________________________________________________________.

                   (полное наименование налогового органа)

     ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                   (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                              (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________.

                                               (при наличии)

     Местонахождение         заявителя                  (для юридического

лица) _____________________.

     Место       жительства       заявителя       (для        физического

лица) _______________________.

     Почтовый  адрес  и   (или)   адрес   электронной     почты заявителя

_______________________________________________________________________.

     Прошу   заключить   договор   аренды    муниципального    имущества,

находящегося в муниципальной собственности  города  Ростова-на-Дону,  без

проведения  торгов  на  основании  статьи  17.1  Федерального   закона от

26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции".

     1. Сведения об объекте муниципального имущества:

     1.1. Общая площадь ______________ кв. м, в том числе расположенного:

     на ______ этаже ____________ кв. м

     в полуподвале ______________ кв. м

     в подвале __________________ кв. м

     в         отдельно         стоящем         здании         (строении)

______________________________ кв. м.

     1.2.     Адрес:     г. Ростов-на-Дону,           ул.      (пр., пер)

_______________________________________________________________________,

     район _____________________________________________________________.

     2.        Обязуюсь                        использовать помещение под

________________________________________________________________________.

                    (указать вид деятельности в помещении)

     3. Иные сведения: _________________________________________________.

     Результат муниципальной услуги прошу предоставить (напротив

     необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении.

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: _________________________________________________ __________

              (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))    (подпись)

     "____" _______________20____ года

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес муниципального учреждения почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко