Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 10 февраля 2020 г. N 95

                                                            Директору МКУ

                                                       "Управление казной

                                                  города Ростова-на-Дону"

                                Заявление

          о заключении договора аренды муниципального имущества

        (за исключением земельных участков) без проведения торгов

  ____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица,

                    индивидуального предпринимателя)

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность    заявителя:

_________________________________________________________________________

     серия__________     номер     ________________      дата      выдачи

__________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     Документ, подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического

лица:

     свидетельство о государственной регистрации юридического лица:

     серия____________ номер _______________ дата выдачи________________,

     выдано ____________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

     или лист записи Единого государственного  реестра  юридических  лиц,

дата выдачи ____________________________________________________________,

     выдан _____________________________________________________________.

                   (полное наименование налогового органа)

     ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего на основании _________________________________________,

                                      (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                                (при наличии)

     телефон представителя заявителя ___________________________________.

                                                (при наличии)

     Местонахождение         заявителя                  (для юридического

лица) __________________________________________________________________.

     Место       жительства       заявителя       (для        физического

лица) __________________________________________________________________.

     Почтовый  адрес  и   (или)   адрес   электронной     почты заявителя

________________________________________________________________________.

     Прошу   заключить   договор   аренды    муниципального    имущества,

находящегося в муниципальной собственности  города  Ростова-на-Дону,  без

проведения  торгов  на  основании  статьи  17.1  Федерального   закона от

26.07.2006 N 135-ФЗ "О защите конкуренции".

     1. Сведения об объекте муниципального имущества:

     1.1. Общая площадь ______________ кв. м, в том числе расположенного:

     на ______ этаже ____________ кв. м

     в полуподвале ______________ кв. м

     в подвале __________________ кв. м

     в отдельно стоящем здании (строении) ___________________ кв. м.

     1.2.     Адрес:     г. Ростов-на-Дону,           ул.      (пр., пер)

________________________________________________________________________,

     район _____________________________________________________________.

     2.        Обязуюсь                        использовать помещение под

________________________________________________________________________.

                    (указать вид деятельности в помещении)

     3. Иные сведения: _________________________________________________.

     Результат  муниципальной   услуги   прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении  по  месту  сдачи

документов.

     В случае отказа результат муниципальной  услуги  прошу  предоставить

(напротив необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в  виде  бумажного  документа  при   личном  обращении  по  месту

сдачи документов;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/   - в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: ________________________________________________ __________

             (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))    (подпись)

     "____" _______________20____ года

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию,  накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иные действия,  необходимые  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес   МКУ   "Управление   казной   города     Ростова-на-Дону" почтовым

отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко