Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 10 февраля 2020 г. N 95

                                                  Руководителю

                                      ___________________________________

                                      (полное наименование муниципального

                                      ___________________________________

                                          учреждения, предоставляющего

                                      ___________________________________

                                               муниципальную услугу)

                                Заявление

                 об исправлении опечаток и (или) ошибок

  ____________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица,

                    индивидуального предпринимателя)

     ИНН ___________________,

     ОГРН (ОГРНИП) _____________________________________

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя

заявителя): _____________________________________________________________

     серия_______      номер      ________________,      дата      выдачи

______________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     В лице ____________________________________________________________,

     действующего  на основании ________________________________________,

                                     (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                                (при наличии)

     телефон  представителя заявителя __________________________________,

                                                 (при наличии)

     Местонахождение         заявителя                  (для юридического

лица) _____________________.

     Место   жительства   (регистрации)   заявителя   (для    физического

лица) _______________________________________________________________.

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты   заявителя, по

которому               должен               быть                направлен

ответ ___________________________________________.

     Сообщаю об опечатке и (или) ошибке,  допущенной  при  предоставлении

муниципальной услуги ___________________________________________________.

                   (указывается точное наименование муниципальной услуги)

Записано ________________________________________________________________

                    (указываются подлежащие исправлению сведения)

в ______________________________________________________________________.

      (указывается документ, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

     Правильная  запись _________________________________________________

                                 (указываются необходимые сведения)

в соответствии  с _______________________________________________________

                           (документ, в котором указаны сведения)

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку  и  выдать  новый

документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю.

     Результат  рассмотрения  заявления  прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/   - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/   - в виде бумажного документа при личном обращении.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Заявитель: _____________________________________________ _______________

            (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))     (подпись)

     "____" ______________20____ года

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес муниципального учреждения почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко