Приложение

Приложение 1
к Порядку выплаты недополученных
денежных средств за 2014 год лицам,
являвшимся в 2014 году получателями
пенсий, назначенных им в связи с
прохождением военной службы или
приравненной к ней по пенсионному
обеспечению службы в соответствии
с законодательством, действовавшим
на территории Республики Крым
до 1 января 2015 года, и членам их семей

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                                   (наименование   органа   труда   и

                                      социальной     защиты населения

                                     муниципального образования

                                          Республики Крым)

                               от _______________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                проживающего(ей) по адресу: ______________

                                __________________________________________

                                __________________________________________

                                документ, удостоверяющий личность:

                                 __________________________________________

                                выдан: ____________________________________

                                 __________________________________________

                                 "___" ___________________ г.

                                телефон: __________________________________

                     Заявление

     В соответствии с Законом Республики Крым  от  23  ноября  2016  года

N 305-ЗРК/2016 "О выплате недополученных денежных  средств  за  2014  год

лицам, являвшимся в 2014 году получателями пенсий, назначенных им в связи

с прохождением военной службы  или  приравненной  к  ней  по  пенсионному

обеспечению службы в соответствии с законодательством,  действовавшим  на

территории Республики Крым до 1 января 2015  года,  и  членам  их  семей"

прошу выплатить мне,

_________________________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

недополученные денежные средства пенсии (пособия на  погребение)  за

период с ______________ по __________________.

     Мне известно, что  суммы  недополученных  денежных  средств  пенсии,

излишне выплаченные получателю по его вине, возмещаются им в добровольном

порядке либо взыскиваются в судебном порядке.

     Обязуюсь  при  возникновении  обстоятельств,  влияющих  на   выплату

недополученных денежных средств пенсии, уведомить орган социальной защиты

в течение трех рабочих дней со дня возникновения таких обстоятельств.

     Недополученные денежные средства пенсии прошу перечислять через

кредитное учреждение __________________________________на расчетный счет

N ___________________ или через почтовое отделение ______________________.

                                                      (название п/о)

"___" ____________ 20 ____г.    _______________________

                                  (подпись заявителя)

     Заявление _____________________зарегистрировано в Журнале регистрации

                 (ФИО заявителя)

заявлений ________________ под N ______________________

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа

______________________________   _______________   _______________________

  (должность лица,                  (подпись)        (фамилия, инициалы)

зарегистрировавшего заявление)

__________________________________________________________________________

                                (отрывная часть)

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы ____________________________________________________

г.р. _____________________________________________________________________

                                (ФИО заявителя)

приняты _________________________ и зарегистрированы в Журнале регистрации

заявлений под N ___________________

     Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

N п/п	Наименование документа

_________________________________  _______________  ______________________

      (должность лица,                (подпись)      (фамилия, инициалы)

зарегистрировавшего заявление)