Приложение 1. Заявление на выдачу ордера на проведение земляных работ

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача администрацией Савинского
муниципального района ордеров
на проведение земляных работ"

Главе Савинского

муниципального района

от ______________________________________

(ф.и.о. заявителя/наименование

________________________________________,

организации, должность, ф.и.о.)

проживающего(ей) _______________________

________________________________________

(адрес регистрации, телефон)

________________________________

Заявление
на выдачу ордера на проведение земляных работ

Прошу Вас выдать ордер на проведение земляных работ/аварийно-восстановительных работ (нужное подчеркнуть) для

____________________________________________________________________ _

(указать цель проведения земляных работ)

____________________________________________________________________ _

на земельном участке, расположенном по адресу: _________________________

____________________________________________________________________ _,

сроком с ________________________ по _______________________________ г.

Восстановление нарушенного благоустройства гарантирую.

Дата: ______________________

Подпись: ___________________