Приложение N 5. Анкета к приказу Министерства здравоохранения Свердловской области от 12 февраля 2020 г. N 170-П

Приложение N 5
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 12 февраля 2020 г. N 170-П

                                   АНКЕТА

Уважаемый     участник     профилактического     медицинского    осмотра/

диспансеризации!

     В  целях  повышения качества проведения профилактических медицинских

мероприятий для нас очень важно знать Ваше мнение об их организации.

     Для  этого,  пожалуйста, ответьте на вопросы, подчеркнув только один

вариант ответа:

1. Из каких источников Вы узнали о профосмотре/диспансеризации?

     /\ от  медицинских  работников  по  почте,  по  телефону,  с помощью

     \/ других средств связи

     /\ от  медицинских  работников  при посещении поликлиники по другому

     \/ поводу

     /\ от представителей страховых медицинских организаций

     \/

     /\ от членов семьи, знакомых

     \/

     /\ от работодателя

     \/

     /\ из средств массовой информации

     \/

     /\ из других источников __________________________________ (указать)

     \/

2. Сколько  раз Вам пришлось посещать медицинскую организацию для полного

завершения профосмотра/диспансеризации?

     /\ один

     \/

     /\ два

     \/

     /\ три

     \/

     /\ больше трех раз

     \/

3. Считаете ли Вы профосмотр/диспансеризацию полезными мероприятиями?

     /\ да

     \/

     /\ нет

     \/

     /\ затрудняюсь ответить

     \/

4. Были  ли  у Вас затруднения с получением разрешения от работодателя на

прохождение профосмотра/диспансеризации?

     /\ да

     \/

     /\ нет

     \/

     /\ прохожу профосмотр/диспансеризацию в нерабочее время

     \/

     /\ не работаю

     \/

5. Как Вы понимаете цель профосмотра/диспансеризации?

     /\ выявление всех имеющихся заболеваний

     \/

     /\ выявление  главным образом тех заболеваний, от которых чаще всего

     \/ умирают люди

     /\ выявление факторов, способствующих развитию заболеваний

     \/

6. Получили ли вы в ходе проведения профосмотра/диспансеризации советы по

ведению здорового образа жизни?

     /\ да

     \/

     /\ нет

     \/

     /\ затрудняюсь ответить

     \/

7. Намерены ли Вы вести здоровый образ жизни?

     /\ да

     \/

     /\ нет

     \/

     /\ затрудняюсь ответить

     \/

8. Намерены ли Вы выполнять рекомендации врача?

     /\ да

     \/

     /\ нет

     \/

     /\ рекомендаций не получено

     \/

9. Удовлетворены ли Вы организацией профосмотра/диспансеризации?

     /\ да

     \/

     /\ нет, не устраивает необходимость посещать медицинскую организацию

     \/ несколько раз

     /\ нет,  не  устраивают  очереди  во  время прохождения профосмотра/

     \/ диспансеризации

"__" ___________ 20__ год

Указываете, если считаете возможным

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

Подписываетесь, если считаете возможным _________________________________

                                                  (подпись)