Приложение. Подписной лист

Приложение
к Положению

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование дома, улицы, квартала, с указанием района города)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., адрес делегата)

делегатом на конференцию жителей по вопросу _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (формулировка вопроса (вопросов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись лица, поддержавшего инициативу

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

          место жительства собиравшего подписи (уполномоченного

_________________________________________________________________________

                        инициативной группы)

_________________________________________________________________________

                          (подпись и дата)