Приложение N 11. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 11
к Административному регламенту
по исполнению муниципального контроля
"Осуществление муниципального
административно-технического контроля
на территории Приволжского
муниципального района"

Наименование органа муниципального контроля

____________________________________________________________________ _______

_____________________________________ тел./факс _____________

(почтовый адрес территориального органа) (номер)

ПРОТОКОЛ
об административном правонарушении

"___" ______________ 20___ г. (дата составления)

_____________________ (место составления)

Я, ________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

___________________________________________________________________,

на основании ст. 28.2, ч. 6 ст. 28.3, ч. 3 ст. 28.5, ч. 6 ст. 28.7 КоАП РФ, п. 6 ч. 1 ст. 11.1 Закона Ивановской области от 24.04.2008 N 11-ОЗ "Об административных правонарушениях в Ивановской области", в присутствии (либо в отсутствие)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность и место работы)

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(для физического лица - фамилия, имя, отчество; число, месяц, год рождения; место жительства, иные сведения)

____________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество; число,

____________________________________________________________________

месяц, год рождения; место жительства, реквизиты, иные сведения)

____________________________________________________________________

(для юридического лица - наименование юридического лица, реквизиты,

____________________________________________________________________

юридический адрес, фамилия, имя, отчество, иные сведения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(для должностного лица - фамилия, имя, отчество должностного лица, число,

____________________________________________________________________

месяц, год рождения, место жительства, место работы и должность,

____________________________________________________________________

документ, подтверждающий должностные полномочия и устанавливающий

____________________________________________________________________

его служебные обязанности и т.п., иные сведения)

____________________________________________________________________

Место, дата, совершения и событие административного правонарушения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Нарушены: __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ссылки на статьи, пункты нормативных правовых актов, которые нарушены)

За совершение указанного административного правонарушения предусмотрено привлечение нарушителя к ответственности в соответствии с ч. ______ ст. ______ Закона Ивановской области N 11-ОЗ "Об административных правонарушениях в Ивановской области".

Объяснение физического лица (его законного представителя), должностного лица, юридического лица (его законного представителя) или его законного представителя по доверенности (с указанием реквизитов), в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________/________________ ______/

(подпись лица, в отношении которого составлен протокол)

К протоколу прилагается (при наличии): ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Лицу, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, разъяснены положения ст. 51 Конституции Российской Федерации, в соответствии с которыми он имеет право отказаться свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определен федеральным законом. Кроме того, разъясняются права и обязанности, предусмотренные статьями 24.2, 25.1, 25.3, 25.4 и 25.5 КоАП РФ, на основании которых он, его законный представитель или защитник вправе знакомиться с материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами, не свидетельствовать против себя, своего супруга и близких родственников.

____________________________________________________________________ _______

(должность, фамилия, имя, отчество лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении (его законного представителя с указанием реквизитов доверенности))

Запись о составлении протокола в отсутствие лица, извещенного в установленном порядке (уведомление от ____________ N __________) __________

____________________________________________________________________ _______

С протоколом ознакомлен:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении (его законного представителя с указанием реквизитов доверенности))

____________________________________________________________________ _______

Копию протокола получил:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении (его законного представителя с указанием реквизитов доверенности))

От подписи в протоколе отказался:

____________________________________________________________________ _______

(подпись должностного лица, составившего протокол)

Факт совершенного административного правонарушения подтверждается свидетелями (если они имеются):

1) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес постоянной (временной)

____________________________________________________________________ ______,

регистрации, фактический адрес места проживания, место работы, адрес, должность, телефон)

_________________________ (фамилия, инициалы)

_____________________ (подпись свидетеля)

2) ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес постоянной (временной)

____________________________________________________________________ _______

регистрации, фактический адрес места проживания, место работы, адрес, должность, телефон)

_________________________ (фамилия, инициалы)

_____________________ (подпись свидетеля)

Должность лица, составившего протокол ФИО

____________________ (фамилия, инициалы)

____________________ (подпись)

____________________ (дата)