Приложение N 2. Акт проверки администрацией Приволжского муниципального района юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 2
к Административному регламенту
по исполнению муниципального контроля
"Осуществление муниципального
административно-технического контроля
на территории Приволжского
муниципального района"

____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

____________________________________________________________________

(место составления акта)

"____" ________ 20__ г.

(дата составления акта)

"____" час. "____" мин.

АКТ ПРОВЕРКИ
администрацией Приволжского муниципального района юридического лица, индивидуального предпринимателя
N __________

По адресу/адресам:

____________________________________________________________________

(место проведения проверки)

на основании: ______________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _________________________________________________ проверка в

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении: _________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки:

____________________________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения

проверки: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

нарушений не выявлено ______________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых администрацией Приволжского муниципального района, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ (подпись проверяющего)

_____________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых администрацией Приволжского муниципального района, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________ (подпись проверяющего)

_____________________________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_____________ (________________________) _____________ (________________________)

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"___" ______________ 20__ г.

_______________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

__________________________ (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Настоящий акт составлен в __ экземплярах на __ л.