Приложение N 3. Предписание об устранении выявленных нарушений

Приложение N 3
к Административному регламенту
по исполнению муниципального контроля
"Осуществление муниципального
административно-технического контроля
на территории Приволжского
муниципального района"

____________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

____________________________________________________________________

(место составления акта)

"___" ___________ 20__ года

___________________ (место составления)

ПРЕДПИСАНИЕ N _________
об устранении выявленных нарушений

Выдано _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать лицо, которому выдано предписание об устранении выявленных нарушений (юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)

по результатам проверки (акт плановой/внеплановой, документарной/выездной

проверки от "____" ____________ 20__ года N _____________);

в присутствии ______________________________________________________

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) и должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностных лиц органов местного самоуправления, органов государственного контроля (надзора))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(иное лицо, присутствующее при составлении предписания (должность, фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), наименование организации))

____________________________________________________________________

(иное лицо, присутствующее при составлении предписания (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется))

Обследован _________________________________________________________

(объект обследования)

по адресу: _________________________________________________________

В результате выявлены нарушения, подлежащие устранению:

N п/п	Выявленные нарушения обязательных требований при использовании, содержании и ремонте жилищного фонда и предоставлении коммунальных услуг (со ссылками на нарушенный нормативный акт)	Мероприятия (работы), подлежащие выполнению в целях устранения выявленных нарушений	Сроки устранения нарушений
1	2	3	4

Замечания по предписанию:

____________________________________________________________________

Предписание выдал: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность)

__________________ (подпись)

С предписанием ознакомлен(а):

____________________________________________________________________

(ФИО и должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя)

_________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи)

Подписи лиц, участвующих при составлении предписания:

_________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи)

_________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи)

Предписание вручено:

"____" ___________ 20______ года ____________________ _____________________

(ФИО и должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя или уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя/отправлено по почте (дата, номер квитанции)

Лицо, которому выдано предписание об устранении выявленных нарушений, предупреждается, что за невыполнение в установленный срок предписания об устранении выявленных нарушений предусмотрена административная ответственность, предусмотренная ч. 1 ст. 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

О выполнении настоящего предписания необходимо сообщить в Администрацию

______________________________ по адресу: _________________________________

___________________________________________ тел./факс: ____________________

Примечание: в случае отказа от подписи и (или) получения предписания, в предписании делается соответствующая запись.

Предписание составлено в ____ экземплярах на ____ л.