Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Калужской области
от 11 февраля 2020 г. N 83

"Приложение N 1
к Положению
о порядке и условиях
установления звания
"Ветеран труда
Калужской области"

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от __________________________________

                                       (полностью фамилия, имя, отчество)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                           (дата и год рождения)

                                    проживающего: _______________________

                                    ____________________________________,

                                    телефон _____________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом  Калужской  области  "О  ветеранах труда

Калужской  области"  прошу установить мне звание "Ветеран труда Калужской

области" и выдать соответствующее удостоверение.

     Представляю следующие документы:

     1.  Паспорт  или  иной  документ, удостоверяющий личность гражданина

Российской Федерации серия ________ N ___________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

     2. Документы, подтверждающие наличие общего трудового стажа ________

____________________________________________________________________ лет.

     3. Документы, подтверждающие (нужное подчеркнуть):

     - присвоение почетного звания Калужской области ____________________

                                                       (указать какого);

     -  награждение  медалью  Калужской  области "За особые заслуги перед

Калужской областью";

     -  награждение юбилейной медалью Калужской области "60 лет Калужской

области";

     -  награждение юбилейной медалью Калужской области "65 лет Калужской

области";

     -  награждение юбилейной медалью Калужской области "70 лет Калужской

области";

     -  награждение юбилейной медалью Калужской области "75 лет Калужской

области";

     - награждение Почетной грамотой Губернатора Калужской области;

     - награждение Благодарностью Губернатора Калужской области;

     -   награждение  Почетной  грамотой  Главы  администрации  Калужской

области;

     -  награждение Почетной грамотой исполнительного комитета Калужского

областного Совета народных депутатов;

     -  награждение Почетной грамотой исполнительного комитета Калужского

областного Совета депутатов трудящихся;

     -  награждение Почетной грамотой Законодательного Собрания Калужской

области;

     -  награждение  Почетным  знаком Законодательного Собрания Калужской

области "За заслуги в развитии законодательства и парламентаризма";

     -  награждение  Почетным  знаком Законодательного Собрания Калужской

области "За вклад в развитие местного самоуправления";

     -  награждение  наградой  Калужской  области  "Почетный знак Евдокии

Стрешневой";

     -    награждение    специальным    дипломом    и    почетным  знаком

"Признательность".

     4. Фотография размером 3 x 4 см.

     5. Согласие на обработку персональных данных.

     Получателем    мер    социальной    поддержки  по  иным  основаниям,

установленным федеральным либо областным законодательством, не являюсь.

                                           ______________________________

                                             (дата и подпись заявителя)

     Решение  об  установлении звания "Ветеран труда Калужской области" и

выдаче удостоверения:

    постановление Правительства Калужской области от ____________________

N __________ "Об установлении звания "Ветеран труда Калужской области".

     Удостоверение "Ветеран труда Калужской области" выдано:

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, дата выдачи)

     Вышеуказанные документы возвращены в связи с _______________________

_________________________________________________________________________

                (указываются причины возврата документов)

__________________________________       ________________________________

    (подпись уполномоченного                   (подпись руководителя

        должностного лица)                     уполномоченного органа)"