Приложение N 4. Информационная карта кандидата на участие в окружном конкурсе педагогического мастерства

Приложение N 4
к Порядку
проведения окружного конкурса
педагогического мастерства

                    ФОРМА ИНФОРМАЦИОННОЙ КАРТЫ*

/------------------\

|                  |                 ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА

|                  |       кандидата на участие в окружном конкурсе

|                  |              педагогического мастерства

|       Фото       |

|     4 x 6 см     |     ____________________________________________

|                  |               (фамилия, имя, отчество)

|                  |

|                  |     ____________________________________________

|                  |     (муниципальное образование в Ямало-Ненецком

|                  |                  автономном округе)

\------------------/

1. Общие сведения
Населенный пункт
Дата рождения (день, месяц, год)
Место рождения
Адрес личного интернет-ресурса, где можно познакомиться с участником и публикуемыми им материалами
Адрес школьного сайта в Интернете
2. Работа
Место работы (полное наименование образовательной организации в соответствии с ее уставом)
Занимаемая должность (наименование в соответствии с записью в трудовой книжке)
Преподаваемые предметы
Классное руководство в настоящее время (в каком классе)
Общий трудовой стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Общий педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Дата установления высшей квалификационной категории (в соответствии с записью в трудовой книжке)
Почетные звания и награды (наименования и даты получения в соответствии с записями в трудовой книжке)
Послужной список (места и сроки работы за последние 10 лет)**
Преподавательская деятельность по совместительству (место работы и занимаемая должность)
3. Образование
Название и год окончания организации профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование за последние 3 года (наименования дополнительных профессиональных программ, места и сроки их освоения)
Знание иностранных языков (укажите уровень владения)
Ученая степень
Название диссертационной работы (работ)
Основные публикации (в т.ч. книги)
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности и дата вступления)
Участие в деятельности управляющего совета образовательной организации
Участие в разработке и реализации муниципальных, окружных, федеральных, международных программ и проектов (с указанием статуса участия)
5. Семья
Семейное положение
6. Досуг
Хобби
Спортивные увлечения
Сценические таланты
7. Контакты
Рабочий адрес с индексом
Домашний адрес с индексом
Рабочий телефон с междугородним кодом
Домашний телефон с междугородним кодом
Мобильный телефон с междугородним кодом
Факс с междугородним кодом
Рабочая электронная почта
Личная электронная почта
8. Документы
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)
ИНН
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета

--------------------------------

     *  Информационная  карта  должна  быть  сброшюрована  и  дополняться

компакт-диском  с электронной копией информационной карты, сканированными

копиями  паспорта,  трудовой  книжки  и  приложений  NN 5  и  6 к Порядку

проведения  окружного  конкурса педагогического мастерства, утвержденного

постановлением Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа.

     **  Поля  информационной  карты, выделенные курсивом, не обязательны

для заполнения.