Приложение 11. Анкета по ранней диагностике злокачественных новообразований

Приложение 11
к приказу
управления здравоохранения
Липецкой области
"О реализации в 2020 году
медицинскими организациями
Липецкой области
мероприятий приоритетного проекта
"Здоровый регион"

Анкета
по ранней диагностике злокачественных новообразований

Уважаемые пациенты!

С помощью предлагаемой анкеты Вы можете оценить состояние своего здоровья, Ваших родных и близких на риск развития злокачественных новообразований (ЗНО) по локализациям. В случае необходимости Вы можете обратиться к врачам-специалистам.

Колоректальный рак (рак прямой кишки и кишечника)
Показатель	Баллы
Возраст старше 50 лет	3
Наличие колоректального рака у кровных родственников	3
Полипы кишечника в анамнезе	2
Неустойчивый стул, ложные позывы к дефекации, чувство неполного опорожнения кишечника при дефекации	5
Кровь в кале, положительная реакция на скрытую кровь	5
Вздутие живота, снижение гемоглобина, схваткообразные боли в животе	3

Рак молочной железы
Показатель	Баллы
Возраст старше 50 лет	3
Наличие у кровных родственников злокачественных новообразований кишечника, молочной железы, тела матки	3
Мастопатия	3
Операции на молочной железе, травмы молочной железы в анамнезе	6
Бесплодие, отсутствие родов, длительная лактация (более 2-х лет)	3
Изменение формы молочной железы, выделения из соска	6

Рак желудка
Показатель	Баллы
Хронический атрофический гастрит	3
Аденоматозные полипы желудка	3
Наличие рака желудка у кровных родственников	3
Снижение аппетита, потеря веса, слабость, отвращение к пище, тяжесть после приема пищи	3
Возраст старше 40 лет	2
Язвенная болезнь желудка более 10 лет	2

Рак легкого
Показатель	Баллы
Курение	5
Профессиональная вредность (контакт с бериллием, асбестом)	3
Изменение характера кашля у курильщика	5
Длительный кашель	3
Кровохарканье	10
Слабость, одышка, боли в грудной клетке	3

Рак пищевода
Показатель	Баллы
Возраст старше 50 - 60 лет	3
Боль, затруднения глотания	5
Операции на пищеводе	5
Нарушение проходимости пищи	5

Рак предстательной железы, рак мочевого пузыря
Показатель	Баллы
Ночное мочеиспускание, неполное опорожнение мочевого пузыря, вялая струя мочи, мочеиспускание малыми порциями	3
Рак предстательной железы у кровных родственников	2
Возраст старше 40 лет	2
Боли при мочеиспускании, неприятные ощущения	2
Острая задержка мочи в анамнезе	3
Кровь в моче	5

Меланома (злокачественное новообразование кожи)
Показатель	Баллы
Световой фенотип	2
Частая инсоляция (профессиональная, бытовая)	2
Частый контакт с химическими канцерогенами, ионизирующим излучением	2
Родственники с меланомой	2
Невус более 1,5 см	2
Большое количество невусов (более 50)	2
Увеличение, уплотнение, кровоточивость родимого пятна	5
Быстрый рост невуса	5
Появление зуда, покалывания в области родинки	2

Рак кожи
Показатель	Баллы
Высокая инсоляция	3
Возраст старше 50 лет	3
Безболезненные уплотнения или длительно незаживающие язвы на коже	4
Разрастания в некоторых участках кожи в виде бородавок	3
Изменение цвета давно существующей родинки	4
Появление зуда, покалывания в области родинки	3
Увеличение, уплотнение или кровоточивость родимого пятна	7
Увеличение лимфатических узлов	7

Рак органов полости рта и глотки
Показатель	Баллы
Курение, алкоголь	3
Многократное травмирование слизистой оболочки полости рта	4
Контакт с жидкими смолами	6
Продукты переработки нефти	6
Длительная незаживающая язва	9
Непроходящая боль в полости рта	8
Припухлость, утолщение языка длительное время	7
Затруднение жевания, глотания, движения челюстью, языком	7
Онемение языка	7

Рак гортани
Показатель	Баллы
Папилломотоз гортани	5
Хронический ларингит, фарингит	5
Курение	5
Ощущение присутствия инородного тела	7
Тяжело откашляться, кашель	4
Охриплость, изменение тембра голоса	7
Увеличение лимфатических узлов на шее	7
Затруднение глотания или боль при глотании	4
Непроходимая боль в ухе	3
Затруднение дыхания	3
Похудение	3
Осиплость 2 недели и более	4

Рак щитовидной железы
Показатель	Баллы
Возраст старше 50 лет	3
Наличие доброкачественных новообразований в области шеи (аденома, киста)	3
Повышенный уровень тиритропного гормона, гипофизарного	3
Рентген и другие облучения шеи и головы в детстве и юношеском возрасте	3
Наличие в семье анамнеза рака щитовидной железы	5
Пребывание в районах с повышенным уровнем радиации (Чернобыль)	5
Чувство давления в области шеи, охриплость, нарушение глотания	3

Рак слизистой полости рта
Показатель	Баллы
Возраст старше 40 лет	1
Наличие длительно незаживающей (более двух недель) язвы слизистой полости рта	10
Курение	5
Злоупотребление крепкими алкогольными напитками	3
Привычка к горячей (обжигающей) пище	5
Пародонтоз, хроническая инфекция полости рта (в т.ч. кариозные зубы)	5
Длительно стоящие зубные протезы	3
Хроническая травма слизистой оболочки полости рта (кариозными зубами, острыми краями зубов, "прикусывание")	3
Ощущение дискомфорта на участках слизистой полости рта (жжение, боль, инородное тело)	3
Отсутствие визита к стоматологу в течение одного года	1
Затруднение при глотании и боль при глотании	3
Увеличение лимфатических узлов на шее	3

Результаты:

От 0 до 5 баллов - низкий риск

От 6 - 9 баллов - умеренный риск (подлежит обследованию)

Более 10 баллов - высокий риск (подлежит срочному обследованию)

Отметки об анкетировании:

1. Прохождение анкетирования прежде - указать месяц и год ______________

2. Отказ от прохождения анкетирования - /подпись пациента/ ______________

3. Анкетирование провел /специальность/ _______________________________

/ФИО/ ______________________________________________________________

/Подпись/ ___________________________________________________________

4. По результатам анкетирования у пациента установлен:

4.1. Низкий риск

4.2 Умеренный и высокий риск, пациент направлен/