Приложение 2. Заявление об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

Приложение 2
к приказу Минобрнауки РС (Я)
от "12" февраля 2020 г. N 01-10/187

Заявление
об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

в ______________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________ (наименование аккредитующего органа)

от _____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) гражданина или доверенного лица) Доверенность уполномоченного лица от "____" ______________ ________ г. N ______________ (если заявление подается доверенным лицом)

Дата рождения:

Д

Д

.

М

М

.

Г

Г

Пол:

Мужской

Женский

Документ, удостоверяющий личность: ______________________ серия ________ N ____________

выдан _____________________________________________________________________ код_________ (наименование органа, учреждения)

Дата выдачи "_______" ________________ ______ г.

Адрес регистрации: город, поселок, село и т.д. _______________________________________________

ул. ______________________________________ дом ___________ корпус ________ квартира ________

Адрес фактического проживания: город, поселок, село и т.д. _____________________________________

ул. ______________________________________ дом ___________ корпус ________ квартира ________

Контактный телефон: _____________________________________________________________________

Прошу аккредитовать меня в качестве общественного наблюдателя**:

при проведении государственной итоговой аттестации (ГИА) в следующем месте (местах) проведения ГИА:

	пункте проведения экзаменов (ППЭ)	_________________	___________________
		(указать N)	(указать даты)
	региональном центре обработки информации (РЦОИ)		___________________
			(указать даты)
	месте работы предметных комиссий (ПК)		___________________
			(указать даты)
	месте работы конфликтной комиссии (КК)		___________________
			(указать даты)

с формой осуществления общественного наблюдения:

	с присутствием в месте проведения ГИА
	с присутствием в месте проведения ГИА и дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий
	дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий

Населенный пункт, на территории которого будет осуществляться общественное наблюдение с присутствием в местах проведения ГИА*:

(указать наименование населенного пункта)

Удостоверяю ознакомление с Порядком проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования, утвержденным приказом Министерства просвещения Российской Федерации и Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки N 190/1512 от 07.11.2018 (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 10.12.2018, регистрационный N 52952): _______________________________________________________________ (подпись заявителя/расшифровка)

Настоящим удостоверяю наличие (отсутствие)* у меня и (или) моих близких родственников* личной заинтересованности в результате аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя:

(*ненужное зачеркнуть)

Подпись/расшифровка заявителя ___________________________________

Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать:

	Лично в аккредитующем органе
	через доверенное лицо в аккредитующем органе
	Дата "_____" __________ ________ г.

*для граждан, выбравших форму осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий)

**Места осуществления общественного наблюдения, форма осуществления общественного наблюдения (с присутствием в местах проведения ГИА и (или) дистанционно с использованием информационно-коммуникационных технологий) определяются аккредитующим органом с учетом пожеланий гражданина, указанных в его заявлении, и с учетом потребностей аккредитующих органов.

В случае необходимости изменения мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения (в соответствии с потребностями аккредитующего органа) аккредитующий орган согласовывает с гражданином (доверенным лицом) изменение мест осуществления общественного наблюдения, форм осуществления общественного наблюдения, указанных гражданином (доверенным лицом) в его заявлении, не позднее дня принятия решения об аккредитации указанного гражданина в качестве общественного наблюдателя.