Приложение N 1. Заявление на установку (перемещение) объекта для размещения информации

Приложение N 1
к Административному регламенту Комитета
по печати и взаимодействию со средствами
массовой информации по предоставлению
государственной услуги по выдаче разрешений
на установку или перемещение объектов
для размещения информации в Санкт-Петербурге

                               Заявление

                       от_____________ N____________

            От__________________________________________________

                (Ф.И.О. и паспортные данные физического лица,

                 наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)

   Прошу выдать разрешение на установку (перемещение) объекта для

размещения информации в соответствии с приведенными общими сведениями:

Характеристики объекта для размещения информации
Адрес размещения:
	район	улица
	дом	пересечение с...
Вид объекта для размещения информации
Место установки
Наличие и вид подсветки
Габаритные размеры (ширина/высота), м
Количество информационных полей
Регистрационный номер типового проекта
Размер информационного поля (ширина/высота), м
На объект для размещения информации было выдано разрешение От__________ N_______

______________   ____________    ________________________________

 (Должность)      (Подпись)           (Расшифровка подписи)

М.П