Приложение N 7. Объяснение

Приложение N 7
к распоряжению администрации
Кировского района
Санкт-Петербурга
от 12 февраля 2020 г. N 679-р

                               Объяснение 

г. Санкт-Петербург                            "__"___________20___г.

____________________________________________________________________

               должность лица, получившего объяснения

Администрации Кировского района Санкт-Петербурга____________________

____________________________________________________________________

               фамилия и инициалы должностного лица

получил объяснение от гражданина (гражданки):

Фамилия, имя, отчество______________________________________________

____________________________________________________________________

Дата и место рождения_______________________________________________

____________________________________________________________________

Место регистрации___________________________________________________

____________________________________________________________________

Место жительства____________________________________________________

___________________________________номер телефона___________________

Место работы (службы), учебы, должность, адрес:_____________________

____________________________________________________________________

________________________________ номер телефона_____________________

Документ, удостоверяющий личность___________________________________

____________________________________________________________________

Статья 51 Конституции РФ мне разъяснена. Права и обязанности,

предусмотренные ст. 25.1, 25.2, 25.3, 25.4, 25.5 - КоАП РФ разъяснены. Об

административной ответственности в соответствии со ст. 17.9 КоАП РФ

предупрежден(а) ________ (___________________)

                подпись    фамилия, инициалы

  По существу заданных мне вопросов сообщаю следующее:______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

          подпись лица, от которого получены объяснения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 подпись, фамилия и инициалы лица, от которого получены объяснения

Подпись должностного лица _________    (__________________________)

                           подпись           фамилия, инициалы