Приложение N 3. Протокол АП-ЮР об административном правонарушении

Приложение N 3
к распоряжению администрации
Кировского района
Санкт-Петербурга
от 12 февраля 2020 г. N 679-р

                         Протокол АП-ЮР N___________

                     об административном правонарушении

г. Санкт-Петербург                 "__"_____20_г. "__" час."___"мин.

____________________________________________________________________

                должность лица, составившего протокол

____________________________________________________________________

            администрации Кировского района Санкт-Петербурга

____________________________________________________________________

            фамилия и инициалы лица, составившего протокол

в соответствии со ст. 28.1, 28.2, ч. 6 ст. 28.3 КоАП РФ составил настоящий

протокол о том, что юридическое лицо:_______________________________

____________________________________________________________________

зарегистрировано по адресу:_________________________________________

адрес фактического местонахождения__________________________________

состоит на учете в ИФНС____________________ района__________________

свидетельство о регистрации:________________________________________

ИНН
КПП

"__"___20__г. в "___" час. "___" мин. по адресу: г. Санкт-Петербург,

____________________________________________________________________

  указать адрес места совершения административного правонарушения

совершило___________________________________________________________

     указать событие административного правонарушения в соответствии

                              с Законом

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ответственность за которое предусмотрена п._____ статьи _____ Закона

Санкт-Петербурга N 273-70 "Об административных правонарушениях в

Санкт-Петербурге", принятого 12.05.2010 Законодательным Собранием

Санкт-Петербурга и 31.05.2010 подписанного Губернатором

Санкт-Петербурга. Указанные обстоятельства подтверждаются показаниями

свидетелей административного правонарушения и потерпевших: Свидетелям

разъяснены их права обязанности и ответственность,

предусмотренные в ст. 51 Конституции РФ, ст. 17.7, 17.9, 25.6 КоАП РФ

1. Фамилия__________________ имя____________ отчество_______________

место жительства (адрес)____________________________________________

                                          подпись___________________

2. Фамилия__________________ имя____________ отчество_______________

место жительства (адрес)____________________________________________

                                          подпись___________________

   Потерпевшим, законным представителям потерпевших, представителям

разъяснены их права, обязанности и ответственность, предусмотренные в

ст. 51 Конституции РФ, а также ст. 17.7, 17.9, 25.2, 25.3 и 25.4 КоАП РФ:

Фамилия__________________ имя______________ отчество________________

место жительства (адрес)____________________________________________

                                          подпись___________________

Фамилия__________________ имя______________ отчество________________

место жительства (адрес)____________________________________________

                                          подпись___________________

Фамилия__________________ имя______________ отчество________________

место жительства (адрес)____________________________________________

                                          подпись___________________

Сведения о законном представителе (защитнике) юридического лица

(нужное подчеркнуть), в отношении которого ведет дело об

административном правонарушении:

Документ, подтверждающий полномочия:________________________________

                            указать вид документа, когда и кем выдан

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения "__"______ 19__ г. Место рождения_____________________

_________________________________Гражданство________________________

Место регистрации___________________________________________________

Место жительства (адрес)____________________________________________

номер телефона______________________________________________________

Место работы, ее адрес, номер телефона, должность (род занятий)_____

____________________________________________________________________

Семейное положение_______ на иждивении_______ ежемесячный доход_____

Личность удостоверена_______________________________________________

                 вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

Сведения об административных взысканиях:____________________________

Законному представителю (защитнику) юридического лица, в отношении

которого возбуждено дело об административном правонарушении, разъяснены

права, предусмотренные ст. 51 Конституции РФ, ст. 25.1, 25.4 КоАП РФ, и

ответственно по статье 17.7 КоАП РФ.

Объяснения законного представителя (защитника) юридического лица, в

отношении которого возбуждено дело административном правонарушении, по

обстоятельствам совершения административного правонарушения:________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

К протоколу прилагается_____________________________________________

____________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела______________________

____________________________________________________________________

О явке для рассмотрения дела об административном правонарушении в___

по адресу:__________________________________________________________

предупрежден(а), также предупрежден(а), что в случае неявки без

уважительной причины дело будет рассмотрено в (ее) отсутствие.

Копию протокола получил(а) "__"____ 20__ г._________________________

                                     подпись законного представителя,

                                        представителя (защитника)

Копию протокола получил(а) "__"____ 20__ г._________________________

                                              подпись потерпевшего,

                                                 (потерпевших)

От подписи в протоколе ________________________отказался(отказалась)

                          фамилия и инициалы

   Ввиду неявки законного представителя (защитника) юридического лица, в

отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении,

уведомленного надлежащим образом о времени и месте составления протокола

о административном правонарушении (уведомление исх. N______ от "__"____

20__ г.), протокол составлен в его (её) отсутствие и

направлен___________________________________________________________

                            указать вид связи

(исх. N_______ от "__"_______20__г.) Протокол об административном

правонарушении направлен потерпевшему

____________________________________________________________________

                         указать вид связи

(исх. от "__"_______20__г. N____________)

Подпись лица, составившего протокол ________ (__________________)

                                     подпись  фамилия и инициалы