Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Администрации города Твери
от 7 февраля 2020 г. N 134

"Приложение 2
к Положению о межведомственной комиссии
города Твери по признанию помещения жилым,
пригодным (непригодным) для проживания граждан,
а также многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

(форма)

                                        Акт

                      обследования помещения (многоквартирного дома)

      N __________________________         ______________________________

                                                        (дата)

_________________________________________________________________________

  (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе

   наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

                                               (кем назначена,

_________________________________________________________________________

         наименование федерального органа исполнительной власти,

________________________________________________________________________,

         органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

  органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                        (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                       (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

           (Ф. И. О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

_________________________________________________________________________

                  (реквизиты заявителя: Ф. И. О. и адрес -

_________________________________________________________________________

          для физического лица, наименование организации и

          занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

_________________________________________________________________________

                   (адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________________________

               кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое  описание  состояния  жилого   помещения,   несущих  строительных

конструкций,  инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о  несоответствиях   установленным   требованиям   с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка  результатов  проведенного  инструментального  контроля  и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

                                (кем проведен контроль (испытание), по

                                  каким показателям, какие фактические

                                          значения получены)

_________________________________________________________________________

Рекомендации  межведомственной  комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение   межведомственной   комиссии   по   результатам  обследования

помещения________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

___________________        _________________________________

   (подпись)                       (Ф. И. О.)

Члены межведомственной комиссии:

___________________        _________________________________

   (подпись)                       (Ф. И. О.)

___________________       __________________________________

   (подпись)                       (Ф. И. О.)

___________________       __________________________________"

   (подпись)                       (Ф. И. О.)

Исполняющий обязанности начальника Департамента ЖКХ и строительства

Т.И. Булыженкова