Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Порядку

В мэрию города Ярославля

____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

зарегистрированного (ой) по адресу: ____________

____________________________________________

____________________________________________,

(индекс, адрес места регистрации)

паспорт: серия _______ номер _________________

выдан ______________________________________

(кем и когда выдан)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие организатору конкурса "Лидер общественного самоуправления города Ярославля" - мэрии города Ярославля, расположенному по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Андропова, д. 6, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и передачу моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также сведений о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных мною организатору конкурса.

Целью обработки персональных данных является необходимость организации и проведения конкурса "Лидер общественного самоуправления города Ярославля".

Перечень персональных данных, на обработку которых дано согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес регистрации по месту жительства (пребывания), контактный телефон, паспортные данные, данные страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования, подтверждающий идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), адрес электронной почты (e-mail), банковские реквизиты и номер счета в кредитной организации.

Перечень действий (операций) с персональными данными, на совершение которых дано согласие субъекта персональных данных, включает сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Субъект персональных данных может отозвать согласие на обработку персональных данных в письменной форме.

Настоящее согласие действует в течение трех лет со дня его подписания либо до дня отзыва данного согласия в письменной форме.

	(подпись)		(И.О. Фамилия)

"____" _______________ 20___ г.