Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе "Лидер общественного самоуправления города Ярославля"

Приложение 1
к Порядку

В мэрию города Ярославля

Заявка
на участие в конкурсе "Лидер общественного самоуправления города Ярославля"

1. Наименование общественного самоуправления и территория осуществления деятельности:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество лица, подающего заявку на участие в конкурсе:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

3. Дата рождения: __________________________________________________.

4. Документ, удостоверяющий личность: ______________________________

серия: _______ N ________________ выдан: ___________________________

__________________________________________________________________

дата выдачи: ______________________________________________________.

5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания), номер контактного телефона, адрес электронной почты: _______________________________________________________

__________________________________________________________________.

6. Номер страхового свидетельства государственного обязательного пенсионного страхования (СНИЛС): ________________________________________________________________.

7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ________________.

"____" _______________ 20___ г. ___________________________

(подпись)