Приложение 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения в нежилое
помещение и нежилого
помещение в жилое помещение"

Главе ОМСУ

______________________________

Заявление
о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

от _________________________________________________________________________ ___

(указывается наниматель, арендатор или собственник жилого помещения, адрес проживания, контактный телефон)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Место нахождения жилого помещения или нежилого помещения:

____________________________________________________________________ __________

(ненужное вычеркнуть)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Собственники жилого помещения или нежилого помещения:

____________________________________________________________________ __________

(ненужное вычеркнуть)

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Прошу разрешить

____________________________________________________________________

(перевод жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое)

____________________, занимаемого на основании ____________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя переводимого помещения по договору социального найма от "__" ________ 20__ г. N _________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

Прошу проинформировать меня о результатах рассмотрения настоящего заявления:

по номеру контактного телефона, указанного в настоящем заявлении;

почтовым отправлением на мой домашний адрес, указанный в настоящем заявлении;

путем направления уведомления в мой личный кабинет на Региональном портале государственных и муниципальных услуг Липецкой области" (http://pgu.admlr.lipetsk.ru).

Решение о переводе или об отказе в переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение прошу направить:

почтовым отправлением на мой домашний адрес, указанный в настоящем заявлении;

в мой личный кабинет на Региональном портале государственных и муниципальных услуг Липецкой области" (http://pgu.admlr.lipetsk.ru);

либо: решение о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения получу лично в ОМСУ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) правоустанавливающие документы на переводимое помещение (подлинники или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии);

2) план переводимого помещения с его техническим описанием (в случае, если переводимое помещение является жилым, технический паспорт такого помещения);

3) поэтажный план дома, в котором находится переводимое помещение;

4) подготовленный и оформленный в установленном порядке проект переустройства и (или) перепланировки переводимого помещения:

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

Подписи лиц, подавших заявление:

"__" _____________ 200_ г. ___________________ _________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _____________ 200_ г. ___________________ _________________________

"__" _____________ 200_ г. ___________________ _________________________

"__" _____________ 200_ г. ___________________ _________________________

Выдана расписка в получении документов "__" ________________ 20__ г. N _______________

Расписку получил "__" ________________ 20__ г.

_____________________________

(подпись заявителя)

______________________________________ ___________________

Ф.И.О. должность должностного лица, принявшего заявление) (подпись)